Νίκος Μπιλανάκης: Ψυχιατρική στην επαρχία

 
Η άσκηση της ψυχιατρικής στην επαρχία δεν θα μπορούσε παρά να υπακούει στα ίδια χαρακτηριστικά που περιγράψαμε σε προηγούμενο κεφάλαιο, όταν αποπειραθήκαμε να περιγράψουμε τα χαρακτηριστικά της άσκησης της ιατρικής στην επαρχία. Έτσι, όπως και στην Ιατρική, στην περίπτωση της Ψυχιατρικής ο ασθενής θα απευθυνθεί, αρκετά αργά στον ψυχίατρο, όταν πλέον παρουσιάσει συμπτώματα που επηρεάζουν την λειτουργικότητα του ή έχει ήδη κατηγοριοποιηθεί ως ασθενής από τους οικείους του’ θα απευθυνθεί στον γιατρό ζητώντας από αυτόν να τον κατανοήσει και να τον φροντίσει ως μητρική φιγούρα και παντοδύναμη εξουσία’ το αίτημα του για παροχή ιατρικής βοήθειας πάντα θα πλαισιώνεται από την συλλογικότητα της οικογένειας του που δεν θα πάψει ούτε στιγμή να τον περικλείει’ στον δε λόγο του ασθενούς θα παρεισφρέει πάντα ή αποκλειστικά το σώμα και τα συμπτώματα του.
Πέρα όμως από αυτά τα κοινά χαρακτηριστικά, στη σχέση ψυχιάτρου-επαρχιώτη ασθενή συναντάμε και άλλα χαρακτηριστικά που είναι αποκλειστικά εδώ ή άλλα που, ακόμα και αν δεν είναι αποκλειστικά, βιώνονται με ένα ιδιαίτερο τρόπο εδώ.
Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της σχέσης του ασθενούς (του οποιουδήποτε ασθενούς, όχι μόνο του επαρχιώτη) με τον ψυχίατρο προκύπτει από την επίδραση του στίγματος της ψυχικής αρρώστιας. Όταν λέμε στίγμα της ψυχικής αρρώστιας εννοούμε το σύνολο των ανεπιθύμητων, δυσφημιστικών ιδιοτήτων που αποδίδονται σε κάποιον που πάσχει από ψυχική αρρώστια, στερώντας του το δικαίωμα της πλήρους κοινωνικής αποδοχής ενώ ταυτόχρονα τον αναγκάζουν να προσπαθεί να κρύψει την αιτία που προκαλεί αυτήν την αντιμετώπιση. Το στίγμα είναι που, όπως έγραφα σε άλλο παλαιότερο σημείωμα μου, «οδηγεί τους κατοίκους μιας μικρής πόλης να μην απευθύνονται στους διαθέσιμους επαγγελματίες ψυχικής υγείας της πόλης τους αλλά να απευθύνονται σε αυτούς της διπλανής πόλης, απλά και μόνο διότι εκεί κινδυνεύουν λιγότερο να αναγνωριστούν, να στιγματιστούν  και να περιθωροποιηθούν. Το στίγμα είναι αυτό που οδηγεί διευθύντρια τοπικού υποκαταστήματος Τράπεζας να ερωτά σε κοινωνική συνάθροιση, αφού έχει μόλις πληροφορηθεί ότι η Ψυχιατρική Κλινική της πόλης άρχισε να λειτουργεί «…και πως δείχνουν αυτοί οι ψυχιατρικοί άρρωστοι;», για να επικυρώσει προφανώς τις φοβικές της στάσεις και προκαταλήψεις. Το στίγμα είναι ο παράγοντας εκείνος που οδηγεί  συναδέλφους σου ιατρούς του επαρχιακού νοσοκομείου που εργάζεσαι να αρνούνται να δώσουν αναισθησία στη χορήγηση Ηλεκτροσπασμοθεραπείας, διότι πιστεύουν με άγνοια και μεσσιανισμό ότι «είναι βάρβαρο να δίνεις αυτή τη θεραπεία» ή αρρώστους να δηλώνουν αποφασισμένοι να μην πάρουν ψυχοφάρμακα ενώ βέβαια δεν έχουν την ίδια στάση αν χρειαστεί να πάρουν ηπατοφάρμακα ή καρδιοφάρμακα. Το στίγμα για τον ψυχικά άρρωστο είναι ένα φαινόμενο που επηρεάζει όμως τον ψυχικά άρρωστο (αλλά και τα νοσηλευτικά του ιδρύματα και τους γιατρούς του και τα φάρμακα του κλπ) είτε βρίσκεται στην επαρχία, είτε στο άστυ.
Μιλώντας όμως ειδικά για τον ψυχικά ασθενή της επαρχίας, και μάλιστα τον «τρελό» (όπως λέει ο απλός κόσμος εννοώντας αυτόν που πάσχει από μείζονα ψυχοπαθολογία) μπορούμε να δούμε κάποιες διαφοροποιήσεις στην λειτουργικότητα του σε σχέση με  αυτές που του επιφυλάσσει η μεγάλη πόλη. Οφείλουμε να δούμε, δηλαδή, ότι  ο τρελός στην επαρχία παραμένει ακόμα ενταγμένο μέλος της κοινότητας με κάποια ιδιαιτερότητα βέβαια, ενώ ο τρελός στη πόλη έχει υποβιβαστεί στο επίπεδο του ζώου, σαν περιφερόμενη αρκούδα που όλοι θεωρούν αυτονόητο ότι ο βασανισμός του αποσκοπεί στη δική τους διασκέδαση. Ή όπως λέει η Δεληβοριά (2002) «ο τρελός στην επαρχία, αντίθετα από την μεγάλη πόλη, αποτελεί φιγούρα οικεία, αν όχι απαραίτητη. Στην επαρχία ο τρελός διατηρεί τη θέση του στο κοινωνικό πλέγμα και λειτουργεί πότε ως γραφικός τύπος και πότε ως αποδιοπομπαίος τράγος που ποτέ όμως δεν αποδιοπομπεύεται εντελώς. Αντιθέτως, στη πόλη ο τρελός έχει χάσει κάθε επικοινωνία με τον άλλο, καταντά ένα γελοίο αξιοθέατο του δρόμου» (Δεληβοριά, 2002 στο Συναντήσεις της Παρασκευής).
Ένα άλλο ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της σχέσης επαρχιώτη ασθενούς-ψυχιάτρου προκύπτει από τη σημασία της γλώσσας, που στη ψυχιατρική αποτελεί καθοριστικό εργαλείο της συνάντησης αυτών των δύο προσώπων. Μιας γλώσσας που μπορεί να γίνει πολύ ιδιαίτερη έως ακατανόητη για έναν από τους δύο, είτε από ιδιαιτερότητες που έχουν να κάνουν με τη στρωματοποίηση του κοινωνικού σώματος, είτε με την ντοπιολαλιά. Έτσι, στην κλασσική ερώτηση του εξεταστή-ιατρού «τι κάνετε, τι σας συμβαίνει;» μην εκπλαγείτε αν η βάβω που κάθεται απέναντι σας, σας απαντήσει «εμείς κάνουμε καλά» ή το ακατανόητο «εχουμε τσιρλα μεχρι ταρτάρας». Η σας πούνε ψυχολόγο αντί ψυχίατρο ή σας μιλήσουνε για αγκούσα (άγχος), ανεμούρα ή αντράλα (ζαλάδα) ή κατάθλιψη (νοιώθουν κάτι να τους πιέζει) ή άγχος (εννοώντας λύπη) ή βαγιέρω (δεν παω καλά) ή σαλαίζω (τρελαίνομαι) ή γκιορεύω (περιπλανιέμαι άσκοπα).
Προβλήματα στη χρήση της γλώσσας προκύπτουν όμως και από την αδυναμία πολλών επαρχιωτών ασθενών να εκφέρουν μια πιο ψυχολογική γλώσσα, απόρροια είτε της κοινωνικής υποτίμησης του ψυχικού συμπτώματος έναντι του σωματικού (είναι άλλωστε γνωστό και αποτελεί κλισέ ότι «οι άντρες δεν κλαίνε» ), είτε της μηδέποτε μαθημένης τέτοιας γλώσσας, αφού η εκμάθηση της όποιας γλώσσας προϋποθέτει όχι μόνο την απλή ακοή της αλλά και την αλληλεπίδραση  του ατόμου με το ομιλούν (?) αυτή τη γλώσσα κοινωνικό περιβάλλον. Το αποτέλεσμα: η σχεδόν ή πλήρης «αλεξιθυμία» ή για να αναφέρω προσωπικό παράδειγμα: ο ασθενής προσπαθώντας να μου περιγράψει το σύμπτωμα του μέσω του οποίου ήθελε να εκφράσει το αίσθημα εσωτερικής τάσης και πίεσης που βίωνε σχετικά συχνά, λέει: «να, με πιάνει κάτι σαν να θέλω να χτυπάω τη κατσίκα καταής».
Η συχνή προβολή σωματικών συμπτωμάτων στον ψυχίατρο μπορεί να επιχειρηθεί να εξηγηθεί και με τρόπο ψυχοδυναμικό. Όπως λέει ο Δρόσος (2002), μιλώντας για το μεσογειακό σύνδρομο, «προκύπτει από την υπερτροφία των φάσεων θηλασμού και επαφής με το σώμα της μητέρας… συνήθεια συχνή στη κουλτούρα τους Μια καθοριστική συνέπεια όμως αυτής της παρατεταμένης σωματικής προσκόλλησης με τη μητέρα είναι η χρησιμοποίηση του σώματος, ως τόπου επικοινωνίας με το περιβάλλον. Όλες οι περιπέτειες του ανθρώπου έκτοτε θα εκφραστούν κατά προτίμηση δια μέσου αυτού του διαύλου».  Και πράγματι είναι γνωστή η αυξημένη επικράτηση των ψυχιατρικών νοσημάτων εκείνων που εμπλέκουν το σώμα και τα πάθη του σε αγροτικούς πληθυσμούς: Διαταραχή Γενικευμένου Άγχους, Σωματόμορφες Διαταραχές, Διαταραχές Μετατρεπτικού ή Αποσυνδετικού Τύπου καθώς και Ψυχοσωματικές Διαταραχές είναι γνωστό ότι αποτελούν βασιλική έκφραση πάθους και νόσου στον αγροτικό πληθυσμού. .
Η εμπλοκή του εισαγγελικού λειτουργού στην διαχείριση του ψυχικά πάσχοντα αποτελεί επίσης μια άλλη ιδιαίτερη παράμετρο που διακρίνει την άσκηση της ψυχιατρικής στην επαρχία από τον αστικό οικισμό. Στην επαρχία, λόγω των έντονων συγγενικών δεσμών και του μικρού, ορατού κοινωνικού περιγύρου είναι πολύ πιο δύσκολο να αποφασισθεί η επίκληση του εισαγγελέα και των αστυνομικών οργάνων. Η «ντροπή» για την συλλογική τους οικογενειακή υποτίμηση, το «τι θα πεί ο κόσμος», «η κλειστή κοινωνία», οι αναμενόμενες εκδικητικές συμπεριφορές από τον ασθενή όταν «θα βγεί έξω» αποτελούν παράγοντες που εμποδίζουν πολύ περισσότερο στην επαρχία απ’ότι στην πόλη την άσκηση εισαγγελικής παρέμβασης για εξέταση ή νοσηλεία κάποιου. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να συναντιούνται στην επαρχία πολύ περισσότερα παραμελημένα περιστατικά απ΄ότι στα μεγάλα αστικά κέντρα και συνεκδοχικά να συναντώνται πολύ περισσότερα χρονιοποιημένα ή ανθιστάμενα σε περαιτέρω θεραπεία περιστατικά λόγω της νευροτοξικότητας των μειζόνων τουλάχιστον ψυχιατρικών νόσων και της μεγάλης περιόδου μη θεραπείας (Duration of Untreated Period) αλλά επίσης και να συναντιέται στην επαρχία πολύ μεγαλύτερη επικινδυνότητα να συμβούν βίαια συμβάματα ή εξαφανίσεις ανθρώπων από ψυχιατρικά ασθενείς (Κοσμάτος 2004). Η συνολική δηλαδή συμπεριφορά προς τον τρελό που χαρακτηρίζει την επαρχία, δηλαδή από τη μία η  μεγαλύτερη ανοχή στην διαταραγμένη ανθρώπινη συμπεριφορά και συνάμα ή μεγαλύτερη ιατρική παραμέληση του ψυχικά ασθενούς αποτελούν τις δύο όψεις του ίδιου νομίσματος και οδηγούν σε πολλά και διαφορετικά βίαια και ατυχή συμβάματα στην επαρχία (π.χ. συμπεριφορές τύπου Κωσταλέξι, φόνοι, εξαφανίσεις ανθρώπων) τα οποία επίσης για τους προαναφερόμενους λόγους μένουν στην αφάνεια και αποκρύπτονται.
Ένα άλλο χαρακτηριστικό, επίσης ιδιαίτερο της επαρχίας  είναι η αντιμετώπιση της αποκλίνουσας συμπεριφοράς που συναντάται στη περίπτωση των διαταραχών της προσωπικότητας ή άλλων παραβατικών συμπεριφορών που δεν υπάγονται στο χάρτη της γνωστής ψυχιατρικής νοσολογίας. Οι άνθρωποι αυτοί σε ένα μεγάλο αστικό κέντρο δεν αντιμετωπίζονται από τον ψυχίατρο γιατί μέχρι να ταυτοποιηθούν ως πρόβλημα και να μεταφερθούν στον ψυχίατρο χάνονται, είτε καταλήγοντας στην φυλακή (συχνότερα), είτε μετοικώντας σε άλλη γειτονιά, ανευρίσκοντας διάφορους τρόπους να εκμεταλλεύονται το περιβάλλον τους χωρίς να γίνονται ορατοί και να συλλαμβάνονται. Αντίθετα στην επαρχία, από τις συνθήκες εγγύτητας που χαρακτηρίζουν μια μικρή πόλη, οι άνθρωποι αυτοί ωθούνται σε μια όλο και μεγαλύτερη παραβατικότητα ώσπου στο τέλος η πόλη μη δυνάμενη πλέον να ανεχθεί την παραβατικότητα τους, τον κάνει πακέτο και τον στέλνει στον ψυχίατρο να την αντιμετωπίσει (λέγοντας «αν δεν είναι άρρωστος αυτός τότε ποιος είναι» και «τι σόι γιατρός είσαι αν δεν μπορείς να κάνεις καλά αυτόν;»). Και όταν λέμε να την αντιμετωπίσεις, οι θυμωμένοι, φοβισμένοι και εξαντλημένοι άνθρωποι της κοινότητας (αστυνόμοι, εισαγγελείς, διάφοροι σύλλογοι κλπ) ζητούν την ολική εξαφάνιση οποιασδήποτε τριβής με την κοινωνία. Τι κι αν τους εξηγείς ότι ο νόμος δεν σου δίνει καν το δικαίωμα ακούσιου εγκλεισμού τους ή ότι δεν υπάρχει φάρμακο ακόμα για αυτούς ή ότι η μόνη τους λύση είναι η εκούσια παρακολούθηση ψυχοθεραπευτικού προγράμματος μάλλον σε άλλη πόλη, δοθέντος της ανυπαρξίας δομών και εξειδικεύσεων στην επαρχία, αυτοί απαιτούν την πλήρη εξαφάνιση τους από την ζωή της πόλης. Τεράστιο πρόβλημα και μία ακόμα ιδιαιτερότητα για ένα ψυχίατρο στην επαρχία.
Άλλα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που επηρεάζουν την άσκηση της ψυχιατρικής στην επαρχία, κυρίως διοικητικού χαρακτήρα, θα μπορούσαν να ήταν: α) η ανυπαρξία ψυχιατρικών δομών στην επαρχία. Υπάρχουν τεράστια γεωγραφικά διαμερίσματα που δεν βρίσκει κανείς έστω ένα εξωτερικό ψυχιατρικό ιατρείο στο γενικό νοσοκομείο, για να μην μιλήσουμε για Ψυχιατρική Κλινική ή για άλλες δομές, όπως Κέντρο Ψυχικής Υγείας ή Κινητή Μονάδα Ψυχικής Υγείας ή Κέντρο Ημέρας κλπ. Και βέβαια, ούτε κατά διάνοια θα μπορούσαμε να μιλήσουμε στην επαρχία για δημιουργία εξειδικευμένων δομών όπως Ψυχιατρικές Μονάδες Εντατικής Θεραπείας ή  Μονάδα Για Πάσχοντες από Αυτισμό ή ειδικά ιατρεία για άνοια, για εφήβους, για μετανάστες κλπ. β) η υποστελέχωση των δημόσιων ψυχιατρικών υπηρεσιών τόσο ως αποτέλεσμα άρνησης των γιατρών να στελεχώσουν τις υπάρχουσες επαρχιακές δομές υγείας αλλά συνάμα και ως αποτέλεσμα μιας συνειδητής υποτίμησης της σημασίας που κατέχει η ψυχιατρική ειδικότητα σε σχέση με άλλες ειδικότητες. Η υποτίμηση αυτή προέρχεται όχι μόνο από τους ασκούντες διοικητικά καθήκοντα αλλά ακόμα και από το σύνολο των λοιπών συναδέλφων ιατρών, οι οποίοι δυστυχώς εν πολλοίς θεωρούν την ψυχιατρική κάτι σαν αναβαθμισμένη κοινωνική υπηρεσία ή τους ψυχιάτρους, γιατρούς ικανούς μόνο να δένουν τον ανήσυχο άρρωστο. γ) σημειώνεται ένας άδικος εγκλωβισμός των εργαζομένων στα επαρχιακά νοσοκομεία σε σχέση με τους εργαζόμενους στις δύο μεγάλες πόλεις της Ελλάδας: άπαξ και προσλήφθηκαν σε αυτά δεν μπορούν να μετατεθούν πίσω στις μεγάλες πόλεις, είτε γιατί μπαίνει ένα ελάχιστο χρόνου παραμονής των 8-9 ετών, είτε γιατί όταν έχουν συμπληρώσει όλα αυτά τα χρόνια, δεν προκηρύσσονται υψηλόβαθμες θέσεις ή ζητούν πρώτα να παραιτηθείς. Λες και έχει υιοθετηθεί από την διοίκηση ένα μοντέλο κοινωνικής καθοδικότητας, μονής κατεύθυνσης, στη στελέχωση των νοσοκομείων στη πατρίδα μας, στο τέλος του οποίου βρίσκεται η εργασία σε επαρχιακό νοσοκομείο, πράγμα άδικο τόσο για τους γιατρούς όσο και για τους λήπτες υπηρεσιών υγείας της επαρχίας.
Ελπίζω όλα τα παραπάνω να συμβάλουν στην αυτοσυνείδηση μας αλλά και να οδηγήσουν σε μέτρα που θα βελτιώσουν την υγεία, την επαγγελματική  κατάσταση και τις ζωές των ανθρώπων αλλά και των θεσμών, που πάλι από ανθρώπους δημιουργούνται.
 
 
Ν. Μπιλανάκης
Γιατρός
niko.bila@yahoo.com